La simpatectomia toracica endoscopica (ETS) consiste in un trattamento chirurgico che punta a interrompere alcune porzioni del tronco nervoso simpatico allo scopo di trattare i pazienti affetti da iperidrosi – ovvero l’eccessiva sudorazione che colpisce mani, ascelle o viso.

Approfondiremo più avanti i dettagli relativi a questo intervento, tuttavia è utile fin da subito sottolineare che questa procedura non è esente da complicanze, la più temuta e comune è la sudorazione compensatoria (SC o CH), caratterizzata dallo sviluppo di un’eccessiva sudorazione in nuove aree corporee, impattando pesantemente sulla qualità di vita del paziente [1]. Di tutto questo parleremo con il Dott. Federico Raveglia, chirurgo toracico della Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori di Monza.

Cos’è la sudorazione compensatoria e perché si manifesta?

La sudorazione compensatoria, nota anche come iperidrosi compensatoria (CH), è una forma di iperidrosi secondaria che si manifesta in regioni del corpo che prima dell’intervento non erano interessate dall’iperidrosi primaria o che sudavano normalmente (come il tronco, la schiena o le cosce) [2].

La causa principale: un effetto collaterale dell’intervento di simpatectomia toracica (ETS)

L’intervento di Simpatectomia Toracica o ETS è una procedura minimamente invasiva in cui il chirurgo toracico interrompe o blocca alcune porzioni della catena nervosa simpatica, una struttura che corre lungo la colonna vertebrale nel torace. Questa catena nervosa fa parte del sistema nervoso autonomo e controlla involontariamente molte funzioni corporee. L’interruzione della catena nervosa a livelli specifici (tipicamente T2, T3 o T4, o G2, G3 sigle che indicano il ganglio nervoso da recidere, i numeri sono in relazione alle costole) può essere estremamente efficace nell’eliminare la sudorazione nelle aree bersaglio (mani o viso), anche se permane una pluralità di informazioni contrastanti nella letteratura scientifica riguardo questo intervento: troppa imprecisione quando si definiscono dettagli di metodi, procedure e risultati, il che rende difficile valutare e confrontare metodi e risultati della chirurgia del sistema simpatico [3]. L’alta incidenza della sudorazione compensatoria (SC) è una conseguenza indesiderata diretta di questa interruzione.

Il meccanismo fisiologico: perché il sistema nervoso simpatico reagisce in questo modo?

Per comprendere meglio la SC, è essenziale comprendere il ruolo del sistema nervoso simpatico nella termoregolazione, come spiega il Dott. Raveglia:

La variazione termica ambientale stimola i termorecettori cutanei, i quali attivano una risposta del centro termoregolatore ipotalamico; quest’ultimo, mediante il tono simpatico, promuove la sudorazione attraverso le sinapsi nei gangli simpatici. In seguito a simpaticectomia toracica superiore, in particolare a livello del secondo (G2) o terzo (G3) ganglio, l’interruzione delle fibre afferenti elimina il feedback inibitorio verso l’ipotalamo, determinando un’attivazione simpatica efferente amplificata che, non potendo essere trasmessa alle aree denervate, si manifesta con sudorazione compensatoria in regioni corporee non interessate dall’intervento”.

Come a dire che il sistema, nel tentativo di ripristinare la capacità di termoregolazione, devia i segnali lungo percorsi nervosi alternativi finendo per indurre un’ipersensibilità delle ghiandole sudoripare in altre regioni corporee non trattate chirurgicamente.

Come si manifesta e quanto può essere invalidante?

Le zone del corpo più colpite

La SC tende a manifestarsi in aree che non erano interessate dall’iperidrosi originale e che si trovano generalmente distali rispetto al sito di simpatectomia.

Le aree corporee più frequentemente colpite includono [3]:

il tronco: la parte centrale del torace e l’addome;
la schiena: spesso in modo diffuso;
le cosce e le gambe.

Le diverse intensità e il decorso della condizione

L’intensità della SC è estremamente variabile. Alcuni pazienti che la sviluppano trovano le conseguenze gestibili in quanto l’aumento della sudorazione non è eccessivo. Tuttavia, in una porzione significativa di casi, la SC può trasformarsi in una condizione debilitante che impatta sulla qualità della vita. Questo effetto secondario non solo non è prevedibile, ma può evolvere nel tempo: i questionari sulla soddisfazione del trattamento compilati dai pazienti sono molto variabili a 5 e a 10 anni dalla procedura, alcuni dichiarano un miglioramento, altri un peggioramento del sintomo. Gran parte di questa variabilità è data dal metodo stesso con cui si può indagare la sudorazione compensatoria: si tratta infatti di questionari individuali e ogni persona ha parametri diversi [4].

Qual è l’incidenza di casi di sudorazione compensatoria post-chirurgica capaci di impattare pesantemente sulla qualità della vita?

Risponde il Dott. Raveglia:

In base ai dati presenti in letteratura, l’incidenza della sudorazione compensatoria (CH) successiva a simpaticectomia toracica per il trattamento dell’iperidrosi primaria risulta estremamente variabile, con una prevalenza complessiva che può raggiungere il 60%, e una forma clinicamente severa documentata in circa il 20–35% dei casi. La CH rappresenta una delle principali complicanze post-operatorie, particolarmente associata agli interventi condotti a livello dei gangli toracici superiori (G2–G3). Tale eterogeneità nei tassi riportati è attribuibile a una molteplicità di fattori, tra cui le caratteristiche fenotipiche e fisiopatologiche del paziente, la tecnica chirurgica adottata (interruzione, clipping, resezione) e, soprattutto, il livello anatomico specifico in cui viene eseguita la denervazione simpatica. Queste variabili contribuiscono significativamente all’ampia variabilità dei risultati clinici riportati nei diversi studi”.

L’intervento di simpatectomia toracica: fattori predittivi e prevenzione

La valutazione del paziente: identificazione dei fattori di rischio

Prima di sottoporsi a una simpatectomia, è importante seguire attentamente le indicazioni del proprio medico, che fornirà istruzioni specifiche in base alla situazione individuale. Generalmente, viene eseguita una valutazione completa dello stato di salute, con anamnesi, visita fisica ed eventuali esami del sangue o altri test diagnostici per assicurarsi che il paziente sia idoneo all’intervento.

Il medico spiegherà nel dettaglio la procedura e risponderà a eventuali domande, prima che il paziente firmi il consenso informato, da leggere con attenzione. È fondamentale segnalare eventuali allergie o sensibilità a farmaci, oltre a comunicare tutti i medicinali e integratori, inclusi quelli a base di erbe, che si stanno assumendo.

In caso di gravidanza, sospetta o confermata, occorre informare il medico. Anche la presenza di disturbi della coagulazione o l’uso di farmaci anticoagulanti, aspirina o altri medicinali che influenzano la coagulazione devono essere riferiti, poiché potrebbe essere necessario sospenderli prima dell’intervento. Infine, è consigliato smettere di fumare il prima possibile: ciò favorisce una migliore guarigione postoperatoria e contribuisce alla salute generale [5].

Le differenti tecniche chirurgiche (clamping vs. taglio del nervo)

Due sono le tecniche principali per questo tipo di intervento, come spiega il Dott. Raveglia:

La tecnica del clipping consiste nell’applicazione di una clip metallica compressiva sul nervo simpatico, determinando un’interruzione temporanea della trasmissione nervosa senza recidere la struttura nervosa, mentre la sezione del nervo implica la completa transezione del fascio nervoso, causando un’interruzione permanente della conduzione simpatica; pertanto, il clipping rappresenta un metodo potenzialmente reversibile, mentre la sezione comporta un effetto irreversibile.

In assenza di linee guida condivise a livello internazionale, non è attualmente possibile stabilire con certezza la superiorità del clipping rispetto alla resezione (taglio) del nervo simpatico toracico nella gestione dell’iperidrosi primaria. Tuttavia, i dati disponibili suggeriscono che, in termini di efficacia clinica nel controllo dell’iperidrosi, non emergono differenze statisticamente significative tra le due tecniche.

Per quanto riguarda il rischio di recidiva, alcuni studi indicano una possibile incidenza maggiore nei pazienti sottoposti a clipping, mentre, sul fronte della sudorazione compensatoria, vi sono evidenze contrastanti: alcuni autori riportano una lieve associazione più marcata con la resezione nervosa. Ciò che appare consolidato è che la resezione ha un effetto irreversibile, mentre il clipping, essendo una tecnica potenzialmente reversibile mediante rimozione della clip, offre teoricamente la possibilità di ripristinare la trasmissione simpatica; tuttavia, l’efficacia della rimozione si riduce significativamente con l’aumentare del tempo intercorso dall’intervento, a causa del danno fibrotico progressivo a carico della guaina nervosa”.

I trattamenti non chirurgici per gestire la sudorazione compensatoria

Quando la SC non è abbastanza grave da giustificare un nuovo intervento chirurgico, l’approccio terapeutico si concentra sulla gestione dei sintomi tramite terapie conservative che richiedono una stretta collaborazione multidisciplinare, dove il ruolo del chirurgo toracico che ha eseguito l’intervento è centrale:

Il chirurgo toracico, soprattutto quanto ha precedentemente trattato il paziente chirurgicamente, riveste un ruolo fondamentale nella gestione multidisciplinare del paziente con sudorazione compensatoria post-simpaticectomia, – spiega Raveglia – anche nei casi in cui un nuovo intervento chirurgico non sia indicato; il suo contributo è essenziale per la diagnosi accurata, il monitoraggio clinico, l’orientamento verso terapie mediche o riabilitative e per il supporto nella gestione delle complicanze, garantendo un approccio personalizzato e centrato sul miglioramento della qualità di vita del paziente”.

Le terapie non chirurgiche di prima linea comprendono prodotti topici come il cloruro di alluminio esaidrato e i farmaci anticolinergici topici, generalmente ben tollerati e non invasivi. In caso di scarsa risposta, possono essere considerati altri approcci farmacologici o strumentali, fino a includere opzioni più avanzate ma sempre meno invasive [6].

Soluzione di cloruro di alluminio esaidrato

Il cloruro di alluminio esaidrato, presente in soluzioni dal 6 al 20%, rappresenta il trattamento topico più utilizzato per ridurre la sudorazione di ascelle, mani e piedi. Agisce ostruendo temporaneamente i dotti delle ghiandole sudoripare grazie alla precipitazione dei sali di alluminio. L’applicazione ideale è serale, su pelle asciutta e integra, con risciacquo al mattino seguente. Inizialmente occorrono più applicazioni settimanali, poi un mantenimento di una o due volte a settimana. Nei casi lievi, anche le soluzioni acquose ad alta concentrazione possono dare sollievo [6]. È tuttavia possibile che questi farmaci causino irritazione cutanea o altri effetti avversi anticolinergici (bocca secca, nausea, stipsi, offuscamento della vista, ritenzione urinaria e confusione) [7].

Farmaci anticolinergici topici

Le salviette a base di glicopirronio tosilato al 2,4% sono approvate per il trattamento dell’iperidrosi ascellare primaria in soggetti dai 9 anni in su. Devono essere usati con cautela nei pazienti che manifestano sensibilità agli effetti anticolinergici come bocca secca, nausea, stipsi, offuscamento della vista, ritenzione urinaria e confusione. Altre formulazioni disponibili comprendono glicopirronio bromuro, sofpironio bromuro e ossibutinina topica [6].

Farmaci anticolinergici orali e clonidina

In caso di inefficacia dei trattamenti locali, è possibile ricorrere a farmaci anticolinergici orali come glicopirrolato o ossibutinina, che riducono la sudorazione ma possono portare agli stessi effetti collaterali visti prima. Un’alternativa è la clonidina orale, un agonista alfa-2 adrenergico che agisce sul sistema nervoso simpatico, limitando la risposta che induce la sudorazione [6].

Tossina botulinica di tipo A

La tossina botulinica di tipo A inibisce il rilascio di acetilcolina dai nervi che stimolano le ghiandole sudoripare. Le iniezioni, praticate nelle ascelle, nei palmi o nella fronte, riducono la sudorazione per circa cinque mesi. Gli studi clinici ne confermano l’efficacia, sebbene negli Stati Uniti sia approvata solo per l’iperidrosi ascellare. Tra gli effetti collaterali figurano dolore locale, debolezza muscolare e cefalea. Si tratta di un trattamento efficace ma costoso e da ripetere più volte all’anno. Sono in fase di studio anche formulazioni topiche a base di tossina botulinica, come le creme liposomiali [6].

Dispositivi medici

Tra le soluzioni non farmacologiche, la ionoforesi consiste nel far passare una lieve corrente elettrica attraverso la pelle immersa in acqua, spesso addizionata con farmaci anticolinergici, per ridurre l’attività delle ghiandole sudoripare. È efficace, ma richiede costanza e può risultare scomoda. Un’altra opzione è l’uso di dispositivi a microonde, che distruggono selettivamente le ghiandole sudoripare garantendo risultati duraturi dopo due sedute distanziate di alcuni mesi. Infine, i laser e le radiofrequenze a microaghi rappresentano trattamenti innovativi per ridurre la sudorazione, anche in combinazione con l’applicazione di tossina botulinica assistita da laser [6].

Consigli pratici per la vita quotidiana

Insieme agli interventi farmacologici o chirurgici, può essere d’aiuto qualche consiglio pratico per la gestione quotidiana dell’eccessiva sudorazione [8]:

scegliere il giusto abbigliamento: è consigliato l’uso di indumenti realizzati con tessuti altamente traspiranti o capi tecnici specifici, che assorbono il sudore e si asciugano rapidamente, migliorando il comfort e riducendo l’impatto visibile della sudorazione, così come utilizzare colori scuri che aiutano a nascondere le macchie di sudore;
usare accessori come guanti anche in cotone quando non fa freddo, copricapi tecnici come cappelli con una fascia assorbente, solette assorbenti per le scarpe;
usare dispositivi come ventagli portatili o da tasca: aiutano a mantenere il corpo più fresco nelle giornate calde, esistono anche asciugamani assorbenti da tasca da portare sempre con sé;
avere sempre un cambio d’abiti a disposizione;
imparare a gestire l’ambiente: evitare stimoli che notoriamente inducono sudorazione, come pasti piccanti, bevande molto calde o ambienti eccessivamente riscaldati;
cercare supporto psicologico: per chi matura un forte disagio emotivo esistono tecniche di gestione dello stress e di rilassamento, come lo yoga o la meditazione, o l’eventuale supporto psicologico, sono raccomandati per interrompere il circolo vizioso che lega lo stress all’aumento della sudorazione.

Quando è necessario un nuovo intervento chirurgico?

Quando le terapie non invasive non riescono a dare buoni risultati si può ricorrere a un nuovo intervento, anche se, spiega il Dott. Raveglia

È difficile dare una risposta univoca. Non ci sono delle chiare raccomandazioni in letteratura in merito, molto dipende dalla casistica personale del chirurgo operatore. Sicuramente però i re-interventi vanno considerati solo per pazienti con sudorazione compensatoria severa, cioè presente tutto l’anno ed in quantità tale da invalidare la vita sociale del soggetto. In questo caso la severità del sintomo andrebbe valutata, oltre che con questionari, con test dosimetrici del sudore”.

Le tecniche di reversal

In alcuni casi si può dunque valutare un intervento che punta a ripristinare le terminazioni recise durante la prima simpatectomia toracica endoscopica.

Le tecniche sono due.

La rimozione delle clip metalliche (Clipping Reversal): è la forma più semplice di reversal ed è applicabile solo se l’intervento iniziale è stato eseguito con la tecnica del clamping. L’obiettivo è rimuovere la clip per consentire la rigenerazione o la riattivazione nervosa, sperando in un ripristino parziale della trasmissione lungo la catena simpatica [9, 10].
La ricostruzione del nervo simpatico: se la catena nervosa è stata sezionata o distrutta (simpaticectomia), l’unica via è la ricostruzione nervosa simpatica. Si tratta di una procedura microchirurgica più complessa, che spesso prevede l’utilizzo di un innesto di nervo autologo (prelevato dal paziente) per tentare di ripristinare la continuità funzionale [11].

Quali sono le reali percentuali di successo di questi interventi di reversal?

Risponde il Dott. Raveglia:

È difficile fornire una risposta definitiva, poiché la casistica disponibile in letteratura è limitata e spesso contraddittoria. Infatti, mentre alcuni autori non riportano alcun beneficio clinico dopo la rimozione delle clip, altri descrivono tassi di successo intorno al 50%. È tuttavia fondamentale sottolineare l’importanza dell’intervallo di tempo tra il posizionamento e la rimozione delle clip: se quest’ultima avviene oltre due settimane dall’intervento iniziale, la probabilità di un recupero funzionale significativo si riduce a meno del 10%.

Per quanto riguarda la ricostruzione del nervo simpatico, la letteratura disponibile è ancora più aneddotica, poiché riporta un numero molto limitato di casi, spesso eterogenei tra loro e privi di un follow-up adeguato. Ciò che può essere affermato, tuttavia, è che la tecnica robotica sembra rappresentare l’approccio più appropriato per questo tipo di procedura”.

Prospettive future: si intravedono nuove terapie e soluzioni all’orizzonte?

La ricerca è sempre al lavoro per proporre nuove possibilità, come spiega Raveglia:

La simpaticectomia estesa è un intervento che prevede l’interruzione chirurgica comprensiva di più segmenti della catena simpatica toracica, finalizzato a trattare la sudorazione compensatoria refrattaria ad altre misure post-simpaticectomia standard. Studi recenti suggeriscono che la sua efficacia è promettente: in una serie retrospettiva, con follow-up mediano di circa 22,7 mesi, la simpaticectomia estesa ha determinato una risoluzione persistente della CH in circa il 46% dei pazienti, mentre il miglioramento immediato dopo l’intervento è stato riportato in circa l’81% dei casi”.

In sintesi

La simpatectomia toracica endoscopica è un intervento chirurgico usato per trattare l’iperidrosi, ovvero l’eccessiva sudorazione localizzata, ma può causare una complicanza chiamata sudorazione compensatoria, caratterizzata dall’aumento della sudorazione in altre zone del corpo come tronco, schiena e gambe.

Questa reazione si verifica perché l’interruzione della catena nervosa simpatica altera il normale equilibrio della termoregolazione, portando il sistema nervoso a deviare gli stimoli verso altre aree corporee. L’intensità del fenomeno varia molto da persona a persona e può diventare invalidante.

L’intervento che punta a risolvere l’iperidrosi si effettua attraverso le tecniche chirurgiche come il clipping, che blocca temporaneamente il nervo, e la resezione, che lo taglia in modo permanente, ma non esistono certezze sulla loro diversa efficacia o sui rischi di recidiva.

Quando compare la sudorazione compensatoria in forma lieve, si preferiscono terapie non chirurgiche come l’uso di soluzioni a base di cloruro di alluminio, farmaci anticolinergici topici o orali, tossina botulinica, ionoforesi e dispositivi a microonde o laser.

In alcuni casi gravi si può tentare un nuovo intervento per rimuovere le clip o ricostruire il nervo, anche se i risultati sono incerti e dipendono dal tempo trascorso. Le prospettive future includono la cosiddetta simpatectomia estesa, che ha mostrato risultati promettenti nel ridurre la sudorazione compensatoria in una parte dei pazienti.

Il contenuto fornito è solo a scopo informativo e non deve essere considerato un sostituto della diagnosi o del trattamento medico da parte di un professionista. Si sconsiglia l’autodiagnosi o il trattamento.

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