Che cos’è il fegato grasso?

La steatosi epatica, comunemente nota come “fegato grasso”, è una condizione medica caratterizzata dall’accumulo anomalo di lipidi, principalmente trigliceridi, all’interno delle cellule epatiche, gli epatociti. La diagnosi clinica di steatosi viene posta quando questo accumulo supera il 5-10% del peso complessivo dell’organo [1], ne parliamo con il Dottor Alessio Gerussi, epatologo della Fondazione IRCCS San Gerardo dei Tintori di Monza.

Negli ultimi anni, la comunità scientifica ha riconosciuto la stretta interconnessione tra questo accumulo di grasso e i problemi metabolici sottostanti. Per riflettere questa comprensione, la terminologia è stata recentemente aggiornata. Quella che in precedenza era definita NAFLD (Steatosi Epatica Non Alcolica) è stata ridenominata MASLD (Malattia Epatica Steatosica Associata a Disfunzione Metabolica). Questo cambio di nome è fondamentale, poiché sposta il focus dalla semplice esclusione dell’alcol alla conferma di una patologia guidata da squilibri metabolici [2].

Tipologie principali di steatosi epatica

La steatosi epatica viene classificata in base alla sua causa, il discrimine principale resta comunque la presenza o meno dell’uso di alcol da parte del paziente [3].

Steatosi epatica associata all’alcol: questa forma è la conseguenza diretta di un consumo eccessivo e prolungato di bevande alcoliche. L’alcol viene metabolizzato dal fegato e il suo abuso danneggia le cellule epatiche alterando i processi metabolici, portando all’accumulo di grasso.
MASLD (Malattia Epatica Steatosica Associata a Disfunzione Metabolica): questa è la forma di gran lunga più prevalente a livello globale (negli Stati Uniti per esempio si calcola che ne soffra il 25% della popolazione [1]). Strettamente legata alla sindrome metabolica, che include condizioni come obesità, resistenza all’insulina, diabete di tipo 2, ipertensione e alterazioni dei grassi nel sangue, l’alcol dunque non è causa unica e diretta ma può comunque essere un co-fattore di danno anche se assunto in modiche quantità.

Perché è spesso una condizione asintomatica e “silenziosa”?

Uno degli aspetti più insidiosi della steatosi epatica, in particolare della MASLD, è la sua natura asintomatica, specialmente nelle fasi iniziali. I pazienti possono convivere per anni con un fegato grasso senza avvertire alcun disturbo significativo. Eventuali sintomi precoci sono vaghi e generici, come stanchezza generale o un senso di malessere non definito [3].

La ragione di questa “silenziosità” risiede nella fisiologia dell’organo.

Come spiega il Dottor Alessio Gerussi, epatologo:

il fegato grasso (steatosi epatica) è spesso asintomatico perché il fegato non ha terminazioni nervose sensoriali dirette, quindi non “fa male”. I sintomi generalmente emergono solo in stadi più avanzati, quando la malattia è evoluta in cirrosi epatica“.

Quali sono le cause e i principali fattori di rischio?

La steatosi epatica è la manifestazione di un problema metabolico sistemico. Identificare le cause e i fattori di rischio è il primo passo per una diagnosi precoce e per prevenire l’evoluzione verso forme più gravi.

Il ruolo del consumo di alcol

È fondamentale distinguere la MASLD dalla Steatosi epatica alcolica. Per la diagnosi di MASLD, è necessario che il consumo di alcol sia assente o non significativo. Esiste anche una forma intermedia cosiddetta Met-Ald in cui concorrono sia elementi metabolici sia il consumo di alcol (anche se moderato).

Le linee guida definiscono un consumo eccessivo di alcol, che può causare steatosi, come superiore a una unità alcolica al giorno per la donna e due unità per gli uomini, dove un’unità alcolica equivale a circa 12 grammi di alcol. Semplificando 12 grammi di alcol è possibile trovarli in una birra da 330ml, o in un bicchiere di vino da 125ml, o in una porzione di superalcolico da 40ml [4].

Le cause della steatosi non alcolica

Per quanto riguarda invece la MASLD, il fattore di rischio centrale è la Sindrome Metabolica, una combinazione di disturbi che, insieme, aumentano il rischio di malattie cardiovascolari e diabete di tipo 2, come spiega il dottor Gerussi:

la MASLD in soggetti lean (magri) può rappresentare fino a circa il 10–20% dei casi”.

I principali fattori di rischio sono:

Distribuzione viscerale del grasso (grasso addominale anche con BMI normale).
Insulino-resistenza e alterazioni del metabolismo glucidico.
Genetica.
Dieta ricca di bevande zuccherate.
Sedentarietà.
Il legame con il diabete di tipo 2 e l’insulino-resistenza.

Insieme ad altri fattori di rischio come ipercolesterolemia, ipertensione e alcuni farmaci.

Il peso corporeo totale è sicuramente uno dei criteri, ma è dimostrato che la distribuzione viscerale del grasso può essere significativa anche in persone normopeso. Il grasso viscerale, che si accumula intorno agli organi interni nell’addome, è metabolicamente più rischioso, promuovendo l’insulino-resistenza e il danno epatico anche se il paziente ha un aspetto esteriore magro. Per tale ragione, il girovita (circonferenza addominale) è spesso un indicatore più significativo del solo BMI per valutare il rischio metabolico [5].

La diagnosi del fegato grasso

Dato che la MASLD è spesso silente, la diagnosi si basa su una combinazione di esami del sangue, imaging e, per la stratificazione del rischio di progressione, test non invasivi specifici per la fibrosi.

Gli esami del sangue

La steatosi epatica viene frequentemente sospettata per la prima volta durante esami del sangue di routine che rivelano un innalzamento delle transaminasi (AST e ALT) e delle gammaGT. Questi enzimi sono rilasciati nel flusso sanguigno quando le cellule del fegato sono danneggiate o infiammate.

Un segnale diagnostico che suggerisce una malattia epatica di origine metabolica (MASH, la forma più grave della MASLD) è che il rapporto tra AST e ALT è solitamente inferiore a 1. È essenziale che gli esami del sangue escludano altre cause di danno epatico, come le epatiti virali (epatite B e C) o malattie autoimmuni, prima di confermare la diagnosi di MASLD [3].

Tuttavia, solo una piccola percentuale di pazienti con MASLD presenta alterazione degli enzimi del fegato, contribuendo a rendere questa sindrome ancora più subdola e silenziosa.

L’ecografia addominale

L’ecografia addominale è l’esame di imaging di prima linea. È rapido, economico e non invasivo, e permette di rilevare la presenza di steatosi epatica [3]. Sebbene l’ecografia sia eccellente per confermare la presenza di grasso, non è in grado di quantificare in modo preciso l’entità dell’infiammazione o, cosa più importante, la fibrosi.

La stratificazione del rischio: dagli score alla fibrosi

Una volta accertata la presenza di steatosi, l’obiettivo clinico è determinare se la malattia è stabile o se sta evolvendo verso la steatoepatite (MASH) e la formazione di tessuto cicatriziale (fibrosi), che è l’anticamera della cirrosi.

Per distinguere un paziente a basso rischio da uno che sta evolvendo verso la fibrosi avanzata, le linee guida raccomandano l’uso di metodi non invasivi calcolati da parametri di laboratorio (esami del sangue).

Il Dottor Gerussi chiarisce l’uso di questi strumenti.

Si utilizzano score non invasivi di fibrosi, calcolati da parametri di laboratorio: il FIB-4 (età, AST, ALT, piastrine) e il NAFLD Fibrosis Score. Questi esami possono essere calcolati con facilità dal Medico di Medicina Generale. Se questi valori sono intermedi o elevati, è utile l’invio allo specialista epatologo per l’esecuzione di esami di secondo livello come il FibroScan (elastografia transiente). Inoltre è sempre indicato il Fibroscan in tutte quelle condizioni in cui si sospetta una fibrosi avanzata/cirrosi”.

Vediamo nel dettaglio in cosa consiste questo esame.

Gli esami di approfondimento (FibroScan e Biopsia)

Il FibroScan (elastografia epatica) è diventato l’esame non invasivo e indolore di riferimento per la misurazione della fibrosi epatica. Tramite l’emissione di onde ultrasonore a bassa frequenza, il FibroScan valuta la rigidità del fegato, parametro direttamente correlato alla quantità di tessuto cicatriziale (fibrosi).

Inoltre, il FibroScan più moderno è in grado di quantificare l’entità della steatosi epatica offrendo una valutazione completa e numerica sia del grasso che del danno strutturale (stadio di fibrosi).

La biopsia epatica rimane il gold standard per la diagnosi definitiva di steatoepatite (MASH) e per valutare in maniera precisa e inequivocabile lo stadio della fibrosi epatica. Essendo un esame invasivo, viene solitamente riservato ai casi in cui la diagnosi non è chiara, quando i test non invasivi sono inconcludenti e nel caso di studio di terapie sperimentali [3].

Trattamento e cura del fegato grasso

Il trattamento della MASLD si concentra primariamente sulla correzione delle disfunzioni metaboliche che ne sono la causa.

L’importanza dello stile di vita e della dieta

Attualmente, in Italia, per la MASLD e la MASH non esiste una terapia farmacologica approvata, il che rende l’intervento sullo stile di vita, in particolare la dieta e l’attività fisica, la pietra angolare della cura [4].

L’obiettivo principale è la riduzione del peso corporeo per migliorare l’insulino-resistenza e diminuire l’accumulo di grasso epatico. È fondamentale la costanza. Riguardo ai tempi per osservare un cambiamento significativo, il Dottor Gerussi specifica:

con modifiche di dieta e attività fisica, miglioramenti ecografici si osservano mediamente dopo 3–6 mesi, ma dipendono dal grado iniziale e dalla costanza nel mantenere perdita di peso (almeno 5–10% del peso corporeo)”.

Nella MASLD/MASH, un dimagrimento di almeno il 5% del peso corporeo riduce la steatosi; una perdita del 7–10% è generalmente necessaria per migliorare l’infiammazione epatica e l’attività della malattia, mentre una riduzione ≥10% è associata alle più alte probabilità di regressione della fibrosi, che rappresenta il vero obiettivo clinico.

Qual è l’approccio nutrizionale migliore?

Se molti approcci dietetici possono portare a una perdita di peso, la qualità della dieta è cruciale per indirizzare i meccanismi infiammatori. La ricerca scientifica ha identificato chiaramente un modello nutrizionale come il più efficace e sostenibile.

Il Dottor Gerussi spiega che:

la dieta mediterranea è quella con più solide evidenze: ricca di fibre, vegetali, pesce e olio d’oliva, povera di zuccheri semplici e grassi saturi. La chetogenica può migliorare rapidamente i parametri metabolici, ma è meno sostenibile a lungo termine e non consigliata universalmente”.

Consigli dietetici essenziali per la gestione della MASLD

Al fine di ottenere i risultati migliori è essenziale [4]:

limitare drasticamente: bevande zuccherate (ricche di fruttosio), zuccheri semplici, carboidrati raffinati (pane bianco, pasta non integrale), grassi saturi (presenti in abbondanza in salumi, burro e carni grasse);
aumentare il consumo di:
- fibre: legumi e cereali integrali, che aiutano a migliorare la sensibilità all’insulina e a controllare il peso;
- acidi grassi insaturi: olio d’oliva extra vergine e pesce azzurro (ricco di Omega-3);
- vegetali: verdure di stagione e, moderatamente, frutta.

Le terapie farmacologiche: l’orizzonte della ricerca

Nonostante lo stile di vita sia la terapia di base, la ricerca farmacologica sta avanzando rapidamente, specialmente per i pazienti con MASH e fibrosi, che sono ad alto rischio di cirrosi. Riguardo al futuro del trattamento farmacologico e l’uso di supplementi, il Dottor Gerussi conclude:

al momento, la terapia principale resta lo stile di vita (dieta e attività fisica). Non ci sono integratori approvati ufficialmente come trattamento. La ricerca farmacologica si concentra su numerosi target molecolari e penso che nei prossimi anni potremo avere combinazioni di farmaci molto efficaci“.

Ad oggi le prospettive terapeutiche in via di applicazione clinica includono Semaglutide e Resmetirom in primis. Semaglutide, agonista del recettore GLP-1, è approvato per diabete tipo 2 e obesità ma non ha ricevuto un’approvazione formale specifica per MASLD/MASH, sebbene vi siano dati preliminari che dimostrano benefici clinici sostanziali.

Resmetirom, agonista selettivo del recettore tiroideo β epatico, non ha un’approvazione formale specifica per MASLD/MASH, ma è in grado di migliorare la steatoepatite e il grado di fibrosi in pazienti con MASH.

Entrambi i farmaci sono approvati per il trattamento della MASH con fibrosi da moderata ad avanzata negli Stati Uniti. Anche laddove questi farmaci sono stati approvati, la terapia farmacologica si deve sempre accompagnare a dieta ed esercizio fisico [6,7].

Quali sono i principali rischi legati alla steatosi epatica?

La MASLD non è una condizione benigna; la sua pericolosità risiede nella sua potenziale evoluzione e nella sua stretta correlazione con gravi malattie sistemiche.

La progressione della malattia segue un percorso ben definito:

steatosi semplice (MASLD): accumulo di grasso senza infiammazione significativa;
steatoepatite (MASH): accumulo di grasso accompagnato da infiammazione cronica e danno alle cellule epatiche;
fibrosi: la risposta infiammatoria cronica porta alla formazione di tessuto cicatriziale (fibrosi);
cirrosi epatica: quando la fibrosi è estesa e altera irreversibilmente la struttura e la funzione del fegato. A questo stadio, il rischio di insufficienza epatica e di necessità di trapianto aumenta drasticamente.

Si è stimato che il 10% dei pazienti con malattia epatica associata a disfunzione metabolica (MASLD) progredisca fino alla cirrosi in un periodo di 20 anni [3].

Carcinoma epatocellulare (HCC) anche in assenza di cirrosi

La MASLD è oggi riconosciuta come una delle cause emergenti più importanti del carcinoma epatocellulare (HCC), il tumore primitivo del fegato.

Un dato clinico particolarmente allarmante è che l’HCC associato alla MASLD può svilupparsi in pazienti che non hanno ancora raggiunto lo stadio di cirrosi conclamata. Sebbene la fibrosi avanzata rimanga il fattore di rischio principale, questa possibilità in pazienti non cirrotici, spesso affetti da diabete di tipo 2, rende cruciale la sorveglianza e la gestione aggressiva dei fattori metabolici [8].

Aumento del rischio cardiovascolare

Se si considerano le statistiche sulla mortalità, il rischio maggiore per i pazienti affetti da MASLD non è necessariamente l’insufficienza epatica, ma la malattia cardiovascolare.

La MASLD è un potente predittore di eventi cardiovascolari avversi (infarti e ictus), perché condivide le stesse radici metaboliche e infiammatorie dell’aterosclerosi. La malattia epatica steatosica aumenta il rischio di essere colpiti da ictus o infarto, in alcuni studi fino a tre volte, rispetto alla popolazione generale [9].

Questa stretta connessione tra MASLD e salute cardiovascolare impone che il trattamento del fegato grasso sia gestito come un intervento sistemico. La gestione dell’ipercolesterolemia e dell’ipertensione ha dimostrato in studi recenti di poter anche ridurre potenzialmente la progressione della fibrosi e il rischio di HCC nei pazienti con malattia epatica cronica, evidenziando come l’approccio terapeutico debba essere olistico [10].

In sintesi

La steatosi epatica è una condizione caratterizzata dall’accumulo di grasso nel fegato, diagnosticata quando supera il 5-10% del peso dell’organo. È strettamente legata a disturbi metabolici e oggi viene definita come malattia epatica steatosica associata a disfunzione metabolica, spostando l’attenzione sulle cause metaboliche.

Esistono due forme principali: una legata all’abuso di alcol e una di origine metabolica, spesso associata a obesità, insulino-resistenza e diabete di tipo 2.

La malattia è inizialmente silente, poiché il fegato non possiede terminazioni nervose sensoriali e viene spesso scoperta per caso tramite esami del sangue o ecografia. La diagnosi si approfondisce con score di fibrosi e test come FibroScan o, nei casi dubbi, biopsia.

Non esistono ancora farmaci approvati, perciò la terapia si basa su dieta, attività fisica e perdita di peso, con la dieta mediterranea come modello ideale. Nuovi farmaci in sperimentazione mostrano risultati promettenti. La steatosi può evolvere in infiammazione, fibrosi, cirrosi e carcinoma epatico, anche senza cirrosi avanzata.

Il contenuto fornito è solo a scopo informativo e non deve essere considerato un sostituto della diagnosi o del trattamento medico da parte di un professionista. Si sconsiglia l’autodiagnosi o il trattamento.

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