L’apparato digerente è un sistema complesso deputato ad assimilare i nutrienti essenziali, compresi i grassi. Quando il corpo non riesce ad assimilarli correttamente si parla di steatorrea: una condizione che, se persistente, rappresenta un campanello d’allarme importante.

Cos’è la steatorrea?

Il termine steatorrea indica un problema nel processo di digestione o di assorbimento di uno dei nutrienti fondamentali per l’organismo umano: i grassi [1]. Consiste nella presenza di una quantità di grasso nelle feci superiore alla norma fisiologica, ovvero superiore ai 7 grammi di grasso espulso ogni 24 ore [2]. Può essere individuata correttamente attraverso esami specifici, ma l’aspetto e la conformazione delle feci possono essere un segnale di allarme.

Perché è importante riconoscerla

Riconoscere la steatorrea è importante perché, nella sua forma cronica e persistente, non rappresenta un semplice disturbo intestinale, ma è quasi sempre il sintomo di una patologia organica sottostante che necessita di cure. La mancata assimilazione dei grassi non costituisce solo una perdita calorica (i lipidi sono la fonte energetica più densa), ma comporta anche l’inevitabile malassorbimento delle vitali vitamine liposolubili (Vitamine A, D, E, K) [3]. Questo stato di carenza nutrizionale può avere conseguenze sistemiche gravi.

Impatto sulla salute e sul benessere

Se non trattata, la steatorrea conduce a malnutrizione, perdita di peso involontaria, affaticamento e complicanze legate alle carenze vitaminiche tra cui problemi visivi, neurologici, coagulopatie (anomalie nel processo di coagulazione del sangue), fragilità ossea. Anche segni come anemia o edemi periferici possono essere conseguenza di un malassorbimento protratto nel tempo [4].

Quali sono i sintomi della steatorrea?

Nelle prime fasi la condizione può passare inosservata al paziente, ma con il protrarsi del malassorbimento i segnali diventano via via più evidenti e riguardano soprattutto il tratto intestinale e le caratteristiche delle feci:

feci grasse, voluminose e maleodoranti: la presenza di grassi non digeriti rende le feci voluminose, pastose o schiumose, con odore particolarmente sgradevole;
colore pallido o chiaro delle feci: la ridotta quantità di bile o l’eccesso di grasso può dare alle feci un colore grigiastro o giallastro;
oleosità e galleggiamento: le feci ricche di grasso spesso galleggiano e lasciano una patina oleosa all’interno del WC.

Il malassorbimento prolungato presenta anche altri sintomi rispetto a quelli tipici della steatorrea tra cui:

diarrea cronica;
dolore addominale, crampi e meteorismo;
perdita di peso e affaticamento [5].

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Quali sono le cause della steatorrea?

La steatorrea indica quindi un problema nell’assorbimento dei grassi. È però importante capire quale sia il disturbo alla base per orientare la diagnosi.

Le cause della steatorrea si possono suddividere in tre macro-categorie [6]:

insufficienza pancreatica esocrina;
carenza di bile o alterazioni del metabolismo degli acidi biliari;
malassorbimento intestinale.

Insufficienza pancreatica esocrina

L’insufficienza pancreatica esocrina (EPI) si verifica quando il pancreas non produce quantità sufficienti di lipasi e altri enzimi digestivi necessari per la scissione dei grassi [4]. Questo può avvenire per varie cause:

pancreatite cronica (infiammazione del pancreas);
fibrosi cistica (una malattia genetica che colpisce principalmente l’apparato gastrointestinale e respiratorio);
ostruzione del dotto pancreatico da calcoli, tumori o stenosi (restringimento);
resezione del pancreas (intervento chirurgico di asportazione parziale in presenza di tumori o lesioni).

Alterazioni del metabolismo degli acidi biliari

La bile (un liquido digestivo prodotto dal fegato e immagazzinato nella cistifellea, che facilita l’assorbimento dei nutrienti nell’intestino e l’eliminazione di prodotti di scarto dall’organismo) è essenziale per emulsionare i grassi e consentirne la digestione. Una ridotta produzione, secrezione o ricircolo degli acidi biliari può causare steatorrea.

Ciò può avvenire per varie cause:

ridotta secrezione di bile o ostruzione (dovuta a sua volta a colestasi o colangite – un’infiammazione delle vie biliari);
ridotta disponibilità di acidi biliari (dovuta a sua volta alla resezione dell’ileo terminale o al morbo di Crohn ileale, che impedisce il normale riassorbimento degli acidi biliari);
sindrome da sovracrescita batterica nel tenue (SIBO – Small Intestinal Bacterial Overgrowth), in cui la proliferazione batterica anomala altera la composizione e la funzione della bile.

Malassorbimento intestinale

La steatorrea può derivare da patologie che compromettono il funzionamento dell’intestino tenue come per esempio:

celiachia (intolleranza permanente al glutine);
sprue tropicale (una sindrome derivante da un’infezione batterica diffusa nelle zone tropicali);
giardiasi (infezione da parassita);
malattia di Whipple (rara infezione batterica);
linfoma intestinale (tumore del sistema immunitario);
amiloidosi (malattia rara caratterizzata dall’accumulo di proteine in tessuti e organi);
SIBO (proliferazione batterica anomala);
enteropatia da HIV (danno alla mucosa intestinale che può colpire le persone sieropositive);
sostanze o farmaci che inibiscono l’assorbimento dei grassi come alcune resine impiegate nel trattamento delle acque (resine a scambio anionico), Orlistat (usato per il trattamento dell’obesità), o Questran (usato per ridurre il colesterolo).

La steatorrea dunque può derivare da una molteplicità di cause o di disturbi che interferiscono con il metabolismo dei grassi. Ne consegue che formulare una diagnosi accurata e impostare la terapia corretta non è una sfida facile in quanto bisogna anzitutto risalire alla causa.

Fattori di rischio

I fattori di rischio sono legati anzitutto alle malattie che danneggiano pancreas, intestino o fegato. Tuttavia vi sono alcuni fattori relativi alle caratteristiche della persona come ad esempio l’età avanzata o la storia familiare di fibrosi cistica o celiachia.

Anche alcuni interventi chirurgici possono essere un fattore di rischio soprattutto se questi portano alla riduzione dell’intestino funzionante.

In alcuni l’uso di farmaci anti-lipasi aumentano il rischio di sviluppare steatorrea.

Tra le abitudini di vita che possono portare a questo problema c’è l’abuso cronico di alcol, associato a pancreatite cronica [6].

La diagnosi della steatorrea

La diagnosi della steatorrea si sviluppa in due fasi: confermare la condizione di malassorbimento dei grassi e individuare la causa sottostante. Per identificare la causa, il medico segue tre passi fondamentali: visita e anamnesi, test di laboratorio ed esami strumentali [6].

Visita e anamnesi

Il medico valuta la storia clinica (anamnesi), la descrizione delle feci e i sintomi sistemici. È importante che il paziente sia il più preciso possibile soprattutto per i segni chiave: perdita di peso, eventuale presenza e localizzazione di dolore addominale, cambiamenti nella regolarità intestinale, flatulenza, descrizione accurata delle feci ed eventuale ricorrenza di alcuni di questi sintomi [5].

Da parte sua il medico potrebbe ritenere opportuno un esame fisico che possa individuare alcuni di questi sintomi o formazioni:

pallore;
anemia;
deformazioni scheletriche;
ritardo nella crescita (in bambini e ragazzi);
gonfiori e irritazioni cutanee;
ecchimosi;
scarsa capacità di rimarginazione delle ferite;
aritmie cardiache;
abbassamento della vista o delle capacità uditive;
difficoltà cognitive.

Tutti questi elementi potranno indirizzare il medico verso test più specifici.

Esami di laboratorio

Esami delle feci

Il test quantitativo dei grassi fecali è il metodo diagnostico di riferimento (gold standard): il paziente mantiene una dieta con apporto lipidico controllato e raccoglie tutte le feci prodotte nell’arco di 72 ore. Il controllo della dieta e l’intervallo di riferimento sono aspetti importanti in quanto riducono la possibilità di errori e di variabili che possono falsare i risultati. Il test richiede raccolta scrupolosa e conservazione adeguata secondo le indicazioni fornite dal medico [7].

Le feci raccolte verranno poi sottoposte a diversi test come la Colorazione al Sudan III: un esame qualitativo rapido che evidenzia globuli di grasso non assorbiti; un alto numero di globuli (superiore a 7 grammi di grasso per 24 ore) indica malassorbimento.

Le feci possono essere esaminate macroscopicamente, microscopicamente, chimicamente, immunologicamente e microbiologicamente [7]. Un esempio di questo tipo di analisi è il test dell’Elastasi fecale: sul campione di feci raccolto viene misurata la quantità di elastasi, un enzima prodotto dal pancreas per valutarne la funzionalità.

Esami del sangue

In questo caso si cercano le conseguenze di un possibile malassorbimento: per esempio carenze di vitamine liposolubili (A, D, E, K), disturbi della coagulazione, i livelli di albumina (livelli bassi di albumina possono indicare una cattiva funzionalità epatica, problemi renali o malnutrizione) e la presenza di anemia [8].

Esami strumentali

Potrebbero essere prescritti anche esami di imaging come:

ecografia;
tac;
risonanza magnetica;
radiografia con contrasto del tenue;
colonscopia.

Questi esami servono a visualizzare pancreas e vie biliari alla ricerca di atrofia, calcificazioni, ostruzioni, masse, qualsiasi elemento fisico che possa in qualche modo impedire il normale passaggio della bile. Colonscopia e biopsia dell’intestino tenue possono essere eseguiti quando si sospetta una malattia della mucosa [3].

Poiché la steatorrea può derivare da molteplici problemi fisici, anche la fase diagnostica può rivelarsi complessa. Per il paziente è quindi importante affidarsi a uno specialista esperto che può indicare quale sia il percorso migliore da seguire.

Conseguenze della steatorrea non trattata

Le conseguenze della steatorrea cronica non trattata sono sistemiche e potenzialmente gravi in quanto possono compromettere la salute generale, soprattutto a causa del malassorbimento lipidico che impedisce l’assimilazione dei nutrienti essenziali.

Le conseguenze vanno dalla perdita di peso a una maggiore suscettibilità alle infezioni, un aumento della morbilità e mortalità per varie patologie. Inoltre, nei bambini, la malnutrizione provoca ritardo della crescita e scarso sviluppo neurologico. Il deficit di vitamine liposolubili (A, D, E, K) è la complicanza nutrizionale più diretta e pericolosa [6].

A seconda della causa che ha provocato la steatorrea possono emergere numerosi problemi di salute tra cui:

scarsa salute delle ossa con conseguente osteopenia, osteoporosi e fratture (la carenza di vitamina D riduce l’assorbimento del calcio);
anemia (carenza di ferro o carenza di zinco);
anemia dovuta a carenza di vitamina B12;
dermatite;
alcuni tipi di tumori come il linfoma non-Hodgkin (un tumore dei linfociti, le cellule del sistema immunitario) o l’adenocarcinoma del tratto gastrointestinale superiore;
pseudocisti pancreatica o ascite (raccolta di liquido pancreatico), trombosi (un coagulo) della vena splenica, diabete, cancro al pancreas;
convulsioni, atassia (una sindrome del sistema nervoso che compromette la coordinazione muscolare), ecchimosi, cefalea, iposplenismo (ridotta funzionalità della milza) e tetania (ipereccitabilità neuromuscolare che si manifesta con spasmi, crampi e contrazioni involontarie dei muscoli);
cirrosi, malattia epatica, tumori maligni come colangiocarcinoma, cancro al colon.

Si tratta di conseguenze che possono avvenire a seconda dell’origine del problema e in ogni caso non è detto che si manifestino. La gravità di queste possibili conseguenze deve tuttavia mettere in guardia sulla steatorrea, un segnale che va indagato il prima possibile. Anche l’impatto sulla qualità di vita non è da sottovalutare: una perdita di peso significativa, l’affaticamento e i sintomi gastrointestinali possono peggiorare la vita quotidiana e risultare molto limitanti.

Trattamento e gestione

L’approccio al trattamento della steatorrea è eziologico: l’obiettivo primario è trattare la condizione medica che ne è la causa. Parallelamente si correggono le carenze nutrizionali: nella maggior parte dei casi viene suggerita una dieta normale o addirittura ricca di grassi, oltre che un’integrazione di vitamine liposolubili.

Il primo obiettivo del medico sarà individuare e trattare la causa sottostante, proponendo poi un piano terapeutico mirato. Gli approcci terapeutici possono variare notevolmente a seconda della condizione responsabile:

In caso di insufficienza pancreatica esocrina (EPI) le opzioni di trattamento sono:

terapia enzimatica sostitutiva (PERT), con farmaci contenenti enzimi pancreatici;
dieta normale o leggermente ricca di grassi: la restrizione eccessiva dei lipidi non è più raccomandata, poiché peggiora lo stato nutrizionale;
integrazione di vitamine liposolubili (A, D, E, K) per prevenire carenze.

In caso di sindrome da proliferazione batterica dell’intestino tenue (SIBO) è possibile utilizzare:

antibiotici specifici come la rifaximina che rappresentano la prima scelta;
altri antibiotici (ciprofloxacina, metronidazolo, norfloxacina, doxiciclina, amoxicillina-clavulanato).

Se la steatorrea deriva dalla celiachia il piano terapeutico comprende:

dieta rigorosamente priva di glutine, da mantenere per tutta la vita;
educazione alimentare e supporto di un dietista esperto;
integrazione nutrizionale per correggere eventuali carenze.

In presenza di colangite biliare primitiva (PBC) il trattamento di prima linea prevede l’utilizzo dell’acido ursodesossicolico (un acido biliare che deriva dal metabolismo dell’acido colico da parte dell’intestino, ma in questo caso si intende la sua sintetizzazione come farmaco): ha effetto antinfiammatorio e coleretico (ovvero stimola il fegato a produrre più bile). Circa il 40% dei pazienti non risponde adeguatamente e può necessitare di un trapianto di fegato.

Nella colangite sclerosante primitiva (PSC), malattia cronica e rara del fegato, caratterizzata dall’infiammazione e dalla cicatrizzazione progressiva dei dotti biliari, i trattamenti farmacologici hanno efficacia limitata. È possibile adottare un approccio chirurgico endoscopico (ERCP) con dilatazione e stent per alleviare le ostruzioni biliari. Il trapianto di fegato rappresenta la soluzione definitiva.

In generale, la gestione della steatorrea richiede anche:

un monitoraggio nutrizionale costante;
la correzione delle carenze di micronutrienti e vitamine;
nei casi complessi, la collaborazione tra gastroenterologo, nutrizionista e infettivologo per un trattamento personalizzato e multidisciplinare.

Prevenzione e monitoraggio

Applicare un piano di prevenzione per la steatorrea non è semplice dal momento che sono tante le patologie o i malfunzionamenti organici che possono portare a questo disturbo. Si può dunque agire molto limitatamente a livello preventivo ad esempio evitando l’abuso di alcol e seguendo una dieta sana ed equilibrata.

Più importante può essere il monitoraggio di base costante, seguire le istruzioni del medico di medicina generale, effettuare periodicamente analisi del sangue, delle urine e dopo i 45 anni anche del sangue occulto nelle feci.

Quando consultare il medico

Sempre meglio rivolgersi al medico in caso di:

significativi e duraturi cambiamenti nelle abitudini intestinali;
cambiamenti nell’aspetto e nella forma delle feci (in un consistente numero di casi, non una sola volta);
comparsa di una diarrea persistente e oleosa;
perdita di peso rapida e inspiegabili;
se emergono segni di carenza (facile formazione di lividi, anemia).

Questi sono segnali che richiedono accertamenti diagnostici.

La steatorrea è molto più di un disturbo digestivo: è un segnale che qualcosa nel meccanismo di assimilazione dei grassi non funziona. Individuare rapidamente la causa e iniziare un trattamento mirato è fondamentale per prevenire le conseguenze sistemiche e migliorare la qualità di vita.

In sintesi

La steatorrea è una condizione caratterizzata da un’eccessiva presenza di grassi nelle feci, segnale di un difetto nella digestione o nell’assorbimento lipidico. Si manifesta con feci voluminose, chiare, maleodoranti e oleose, spesso accompagnate da diarrea, dolore addominale, perdita di peso e affaticamento.

Le cause principali rientrano in tre categorie: insufficienza pancreatica esocrina (dovuta a pancreatite cronica, fibrosi cistica, ostruzione del dotto pancreatico da calcoli, tumori o stenosi, resezione del pancreas), carenza o alterato metabolismo degli acidi biliari (dovuti a a colestasi o colangite, ridotta disponibilità di acidi biliari – dovuta a sua volta alla resezione dell’ileo terminale o al morbo di Crohn ileale, sindrome da sovracrescita batterica nel tenue) e malassorbimento intestinale (dovuto a celiachia, sprue tropicale, giardiasi, malattia di Whipple, linfoma intestinale, amiloidosi, SIBO, enteropatia da HIV, sostanze o farmaci che inibiscono l’assorbimento dei grassi).

La diagnosi si basa su anamnesi, esame delle feci (test quantitativo dei grassi fecali, elastasi), esami del sangue e indagini strumentali. Se non trattata, può causare gravi carenze vitaminiche, osteoporosi, anemia e disturbi neurologici.

Il trattamento mira a correggere la causa che ha scatenato il disturbo con diverse terapie possibili a seconda della causa. Sono essenziali anche un monitoraggio nutrizionale costante e la correzione delle carenze di micronutrienti e vitamine, sotto la guida di uno specialista.

Il contenuto fornito è solo a scopo informativo e non deve essere considerato un sostituto della diagnosi o del trattamento medico da parte di un professionista. Si sconsiglia l’autodiagnosi o il trattamento.

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