Cos’è il cross-linking corneale?

Il cross-linking corneale è una tecnica di intervento parachirurgica e mini-invasiva utilizzata per rafforzare la cornea (la lente anteriore dell’occhio) in tutte quelle patologie che si caratterizzano per un indebolimento e un’ectasia (sfiancamento) della cornea stessa, al fine di bloccarne l’evoluzione ed evitare il trapianto di cornea. La più frequente patologia ectasica della cornea è il cheratocono.

Il cheratocono è una malattia degenerativa corneale che colpisce circa 1 persona ogni 2 mila a livello globale. In genere esordisce nella seconda decade di vita e ha carattere progressivo fino ai 35-40 anni [1].

Per fare chiarezza su benefici, tecniche e prospettive future di questo trattamento, abbiamo intervistato il dottor Giampiero Di Lascio, oftalmologo presso la Fondazione IRCCS San Gerardo di Monza.

Cross-linking e cheratocono

Dalla fine degli anni ‘90, quando è stato prima teorizzato e poi messo a punto, il cross linking (CXL) è diventato il trattamento d’elezione per il cheratocono.

Come afferma il dottor Di Lascio “l’obiettivo di questo trattamento è rafforzare il tessuto corneale per bloccare o rallentare la progressione della malattia”.

Il cheratocono, infatti, determina un assottigliamento della cornea con conseguente riduzione della resistenza biomeccanica della stessa: ne consegue una deformazione conica, da cui prende il nome la patologia. Tale deformazione determina l’insorgenza di un astigmatismo irregolare e conseguente riduzione visiva.

Il cheratocono è una patologia bilaterale asimmetrica, cioè colpisce entrambi gli occhi, ma con gravità differente. Talvolta in uno o entrambi gli occhi può rimanere subclinico, cioè non dar luogo a un astigmatismo significativo e quindi a una sintomatologia visiva [2].

La periodicità dei controlli consente di monitorare l’eventuale progressione della malattia e di intervenire prima che la patologia abbia ripercussioni importanti sulla vista dei pazienti.

In cosa consiste l’intervento?

L’intervento di cross-linking si basa sull’utilizzo di due elementi: un collirio a base di riboflavina (vitamina B2) e l’irradiazione corneale con raggi ultravioletti (UVA). La sinergia tra queste componenti permette di creare legami tra le fibre di collagene dello stroma corneale, rafforzando la cornea.

Come spiega il dottor Di Lascio:

Il cross-linking è una procedura mini-invasiva che rafforza la cornea mediante l’utilizzo combinato dei raggi ultravioletti di tipo A (UVA) e di un collirio a base di riboflavina (vitamina B2): tale esposizione combinata determina la creazione di legami crociati (cross-links) tra le fibre collagene dello stroma corneale attraverso una reazione foto-ossidativa, determinando un rafforzamento dello stroma corneale”.

Quando intervenire con il cross-linking. Esami, requisiti e controindicazioni

Le tempistiche dell’intervento sono fondamentali per l’efficacia del cross-linking. Se da un lato, la presenza del cheratocono non comporta sempre la necessità di ricorrere a questo trattamento, dall’altro lato un’eccessiva evoluzione della malattia potrebbe rendere il trattamento inefficace o non eseguibile.

Quali esami sono necessari prima dell’intervento?

L’abituale visita oculistica può evidenziare alcuni segni e sintomi del cheratocono (come calo visivo, insorgenza di astigmatismo, sdoppiamento delle immagini in visione monoculare e sensibilità alla luce), ma per una diagnosi definitiva è necessario ricorrere a esami strumentali che consentono di analizzare in modo molto dettagliato la curvatura e lo spessore della cornea.

Nello specifico, precisa il dottor Di Lascio:

L’esame principale per la conferma diagnostica e il follow-up della malattia è la tomografia corneale che, mediante l’utilizzo combinato di particolari tecnologie (come la riflessione sulla superficie corneale di dischi concentrici – anelli di Placido – e l’uso di una particolare telecamera rotante detta Scheimpflug Camera) consente di avere informazioni molto dettagliate sulla curvatura di entrambe le superfici corneali (anteriore e posteriore) e del suo spessore. L’esecuzione periodica di questo esame consente di evidenziare in modo estremamente sensibile una modifica di questi parametri, indicativa di una progressione della malattia”.

Età del paziente

Anche l’età del paziente costituisce un importante fattore di valutazione. Dopo i 40 anni, infatti, la malattia tende in genere a non progredire ulteriormente, sebbene con qualche rara eccezione.

Non vi è un limite di età rigido – aggiunge il dottor Di Lascio – generalmente il trattamento è consigliato a pazienti giovani con progressione della malattia, ma l’età specifica non è una controindicazione assoluta e la decisione viene presa dall’oculista caso per caso”.

Quando non è possibile effettuare il cross-linking: le principali controindicazioni

La principale controindicazione al trattamento è legata allo spessore della cornea: se troppo ridotto può portare a complicanze.

Come commenta il dottor Di Lascio:

Utilizzando i protocolli standard, il cross-linking non può essere eseguito in caso di spessore corneale minimo inferiore a 400 micron. Tuttavia, ad oggi sono stati messi a punto protocolli che consentono di trattare in modo efficace e sicuro anche cornee con spessore minimo compreso tra i 250 e i 400 micron (epitelio incluso), variando il tempo di esposizione e l’intensità di irradiazione degli UVA”.

Altre condizioni che escludono la possibilità di effettuare il cross-linking sono:

malattia in stadio troppo avanzato: quando la curvatura della cornea è eccessiva o sono presenti cicatrici (leucomi) a livello dell’apice della deformazione conica della cornea, il cross-linking è di limitata efficacia ed è necessario ricorrere al trapianto di cornea;
precedente storia di cheratite erpetica: l’esposizione ai raggi UVA può riattivare il virus dell’Herpes Simplex latente nei nervi corneali, causando una riattivazione della malattia;
presenza di infezioni/infiammazioni oculari in atto: prima di poter intervenire con il cross-linking è necessario che eventuali infezioni o infiammazioni oculari siano completamente risolte.

Come si svolge l’intervento di cross-linking?

Il cross-linking è una procedura in genere ambulatoriale e dunque non richiede il ricovero del paziente.

Le due tecniche di trattamento: differenze, vantaggi e svantaggi

Il trattamento di cross-linking può essere eseguito con due diverse tecniche: il metodo standard “Epi-Off” (che prevede la rimozione dell’epitelio corneale) e la variante “Epi On” (in cui l’epitelio corneale non viene rimosso).

Il dottor Di Lascio ci ha spiegato le differenze tra le due tecniche e i vantaggi e gli svantaggi che comportano.

Tecnica Epi-Off

Dopo la rimozione dell’epitelio corneale, la cornea viene esposta alla luce UVA dopo adeguata imbibizione dello stroma corneale con un collirio a base di riboflavina. La rimozione dell’epitelio corneale ha la finalità di favorire la penetrazione nello stroma corneale della riboflavina. Al termine del trattamento si applica una lente a contatto terapeutica che ha lo scopo di ridurre il dolore e il discomfort post-operatorio e favorire la riepitelizzazione corneale e viene rimossa in genere dopo una settimana dal trattamento. Si tratta di una tecnica molto efficace, ma richiede un tempo di guarigione più lungo e un maggiore discomfort e dolore post-operatorio.”

Tecnica Epi-On

Nella tecnica di Cross-Linking Transepiteliale (Epi-On), l’epitelio corneale non viene rimosso: questo ha lo svantaggio di limitare la penetrazione della riboflavina nello stroma corneale. In alcuni casi si può favorire la penetrazione della stessa mediante l’applicazione di un campo elettrico a bassa intensità (iontoforesi). Questa tecnica offre un recupero più rapido e minor dolore post-operatorio, oltre a un minor rischio di infezioni. Tuttavia, potrebbe essere meno efficace rispetto alla tecnica Epi Off, in quanto la minore penetrazione della riboflavina riduce la profondità del trattamento”.

Durata e procedura dell’intervento

L’intervento di cross-linking corneale ha una durata inferiore a un’ora.

La procedura segue queste fasi:

preparazione dell’occhio: dopo la ripetuta applicazione sulla superficie oculare di un collirio anestetico e un’accurata disinfezione della cute perioculare e della superficie oculare con Iodopovidone, si applica sul volto un telo sterile al fine di creare un campo operatorio sterile e si posiziona un blefarostato (uno strumento che mantiene le palpebre aperte durante la procedura);
rimozione dell’epitelio corneale (solo nella tecnica ‘Epi-Off’): viene applicato un collirio a base di riboflavina ogni 2 minuti per circa 15-30 minuti, in modo da ottenere un’adeguata imbibizione dello stroma corneale;
irradiazione con raggi UVA: per circa 30 minuti (secondo il protocollo originario di Dresda) si espone il tessuto corneale a un fascio di luce UVA di una determinata intensità. Ad oggi sono disponibili nuovi protocolli, altrettanto sicuri ed efficaci, che consentono di ridurre significativamente la durata del trattamento aumentando l’intensità dell’irradiazione UVA e mantenendo invariata l’energia totale;
medicazione: conclusa l’irradiazione, si sciacqua la superficie oculare con acqua sterile e si medica con colliri antibiotici e antinfiammatori per prevenire infezioni e controllare l’infiammazione. Se è stato rimosso l’epitelio corneale (tecnica “Epi Off”) viene applicata una lente a contatto terapeutica che ha lo scopo di favorire la riepitelizzazione corneale e ridurre il dolore e il discomfort post-operatorio [4].

Cosa aspettarsi durante e subito dopo l’intervento

Grazie all’utilizzo di colliri anestetici, il trattamento è una procedura indolore. Subito dopo l’intervento, il paziente può tornare a casa ma deve essere accompagnato. Nei giorni successivi è normale avvertire discomfort oculare, dolore, sensazione di corpo estraneo nell’occhio, lacrimazione. La sensibilità alla luce sarà particolarmente accentuata e per questo motivo è consigliato restare in ambienti poco luminosi e usare occhiali scuri. In caso di tecnica “Epi-On” questi sintomi sono ridotti.

La fase di recupero. Cosa succede dopo l’intervento?

La fase post-operatoria richiede alcune importanti accortezze. In particolare, è fondamentale seguire scrupolosamente la terapia con i colliri prescritti, rispettando orari e modalità indicate dal medico. Il paziente non deve mai tentare di rimuovere la lente terapeutica: sarà l’oculista a toglierla dopo 5-7 giorni, una volta verificata la completa guarigione dell’epitelio corneale.

Altre indicazioni importanti includono:

restare a riposo per circa 48 ore evitando lettura, televisione e fonti eccessivamente luminose;
non sfregare l’occhio;
indossare occhiali da sole in contesti all’aperto nelle prime settimane;
non utilizzare lenti a contatto fino a quando l’oculista non ne autorizza l’uso;
effettuare i controlli periodici secondo le indicazioni dell’oculista.

Il ritorno alle attività quotidiane

Per quanto riguarda il ritorno alle attività di tutti i giorni, come guidare, lavorare o praticare sport, il dottor Di Lascio osserva:

In generale si può tornare alle normali attività già dopo qualche giorno nel caso della tecnica Epi-On, mentre con la tecnica Epi-Off sono necessari almeno 5-7 giorni. Per il lavoro si prevede circa una settimana di riposo, o anche 2 settimane in caso di tecnica Epi-Off e lavoro in ambiente polveroso. La ripresa dell’attività sportiva richiede più tempo, da un minimo di una settimana a 3-6 mesi, a seconda del tipo di attività sportiva”.

Come cambia la vista: il percorso verso la stabilizzazione

Subito dopo il trattamento di cross-linking la vista risulta piuttosto sfuocata e fluttuante. Col passare del tempo tale sintomatologia migliorerà progressivamente, anche se, come afferma il dottor Di Lascio:

La stabilizzazione completa della vista può richiedere in alcuni casi fino a 1 anno”.

È dunque normale che nei mesi successivi al trattamento la vista sia peggiore rispetto alla situazione pre-intervento.

I tempi di recupero dipendono anche dalla tecnica di intervento utilizzata:

Con la tecnica Epi-On il recupero è generalmente più rapido e meno doloroso. Anche in questo caso, nel corso delle prime settimane dopo l’intervento, la vista può essere offuscata e fluttuante, ma il recupero visivo tende a essere più rapido rispetto alla tecnica Epi-Off, sebbene una stabilizzazione completa può richiedere in alcuni casi fino a 6-12 mesi” – conclude.

Risultati, benefici e rischi del cross-linking

Introdotto alla fine degli anni ‘90, il cross-linking si è affermato come un trattamento sicuro ed efficace per rallentare o bloccare l’evoluzione del cheratocono e delle altre patologie estatiche corneali. Grazie a questa tecnica, il numero di trapianti di cornea eseguiti per cheratocono in Italia e nel mondo si è ridotto di oltre il 50% [5].

I dati sull’effetto di rinforzo

I dati raccolti confermano che il cross-linking è un trattamento di successo.

Come riporta il dottor Di Lascio:

L‘efficacia del cross-linking a 10-15 anni è alta, con un tasso di insuccesso del 10% a 15 anni secondo alcuni studi. La sua efficacia è legata all’età del paziente e al grado di severità della malattia al momento del trattamento”.

Anche a distanza di tempo dall’intervento è importante continuare a effettuare dei controlli periodici per verificare che la malattia non riprenda a progredire.

Una gravidanza – aggiunge il dottor Di Lascio – può riattivare la progressione del cheratocono anche dopo un cross-linking che lo aveva arrestato con successo. In caso di ripresa della progressione della malattia, è necessario ripetere il trattamento”.

Il cross-linking migliora la vista?

È importante sottolineare che l’efficacia del cross-linking viene valutata rispetto al suo obiettivo principale: arrestare o rallentare la progressione della malattia. Il suo scopo non è migliorare la vista.

Tuttavia – afferma il dottor Di Lascio – in alcuni casi può associarsi un lieve miglioramento della deformazione corneale con conseguente sensibile miglioramento della qualità visiva”. Questo effetto è dovuto al possibile lieve appiattimento della cornea indotto dal trattamento, che può tradursi in una visione più nitida.

Le possibili complicanze del cross-linking

Il cross-linking è un trattamento standardizzato e sicuro. Le complicanze sono poco frequenti e, in generale, di entità contenuta [6].

La principale complicanza è l’haze corneale, ovvero un appannamento della cornea. Come spiega il dottor Di Lascio:

Non si tratta di una vera e propria complicanza, ma di un aumento della reflettività della cornea dovuto alle modificazioni chimiche indotte dal trattamento. Si può manifestare nei 2-3 mesi successivi e può causare una temporanea riduzione visiva, ma si risolve gradualmente entro 3-12 mesi. L’uso di colliri a base di steroidi aiuta a ridurre l’infiammazione e ne favorisce la risoluzione. Il suo tasso di frequenza varia a seconda del protocollo utilizzato (più frequente con protocolli Epi-Off), con alcuni studi che riportano un’incidenza intorno al 20%” – spiega il dottor Di Lascio.

Sono decisamente più rare complicanze come infezioni, infiltrati corneali sterili, ulcerazioni corneali e ritardo della riepitelizzazione, che si possono avere soprattutto con la tecnica Epi-Off. Infine, si può sviluppare una sindrome dell’occhio secco, che richiede l’uso di colliri lubrificanti per diversi mesi.

Le nuove prospettive di intervento

Oggi si parla sempre più di approcci “CXL plus“, che combinano il cross-linking con tecniche di chirurgia refrattiva [7].

A parlarcene è il dottor Di Lascio:

Le combinazioni di cross-linking corneale con anelli intrastromali o trattamenti laser, mirano a fermare la progressione del cheratocono rafforzando la cornea e allo stesso tempo migliorare la qualità visiva correggendo la deformazione corneale. Il potenziale reale è promettente, ma l’efficacia può variare a seconda della combinazione specifica e della severità della malattia. Gli anelli intrastromali vengono inseriti all’interno dello stroma corneale per appiattire la cornea e regolarizzarne la forma, migliorando potenzialmente la visione. I trattamenti laser (per esempio, la PRK) hanno anch’essi lo scopo di rimodellare e regolarizzare la cornea in alcune situazioni al fine di migliorare la visione”.

Quale sarà quindi il futuro del trattamento del cheratocono?

Sarà indirizzato verso piani chirurgici personalizzati che tengano conto delle specifiche caratteristiche di ogni paziente, riconoscendo la grande variabilità della malattia. I già citati approcci di CXL plus ne sono un esempio”, conclude il dottor Di Lascio.

In sintesi

Il cross-linking corneale (CXL) rappresenta un trattamento sicuro ed efficace per arrestare o rallentare la progressione del cheratocono e delle altre patologie estatiche corneali.

La procedura, che utilizza l’azione combinata di riboflavina (Vitamina B2) e raggi UVA, avendo lo scopo di arrestare la progressione della malattia, richiede l’esecuzione di esami specifici (la tomografia corneale) che confermino l’evoluzione della malattia.

Il trattamento è indolore e ha una durata inferiore all’ora. Nei giorni e nelle settimane successive è normale avvertire fastidio e dolore all’occhio operato e la vista sarà piuttosto annebbiata.

Esistono due approcci principali: la tecnica “Epi-Off“, standard ed efficace ma con un recupero più lento e doloroso, e la tecnica “Epi-On“, più confortevole ma con un minor potenziale di efficacia. L’efficacia e il profilo di sicurezza sono entrambi molto alti.

Le prospettive future, come le tecniche “CXL plus“, mirano a combinare la stabilizzazione della malattia con un miglioramento visivo, aprendo la strada a trattamenti sempre più personalizzati.

Il contenuto fornito è solo a scopo informativo e non deve essere considerato un sostituto della diagnosi o del trattamento medico da parte di un professionista. Si sconsiglia l’autodiagnosi o il trattamento.

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